【摘要】鼻子不舒服的时候，多数人盯着的是"通不通"，很少单独提"闻不闻得到"。但嗅觉减退是一条很有用的线索：有人先发现的是"吃什么都淡"，有人是"煤气漏了没察觉"。中医对这个功能有一句很实在的话——《灵枢·脉度》讲"肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣"，紧接着又说"五脏不和则七窍不通"；《素问·五脏别论》还提醒"五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也"。也就是说，闻得到味的前提不只是鼻腔通畅。这一篇讲的是这条线：嗅觉变差可能有哪几种来路，自己怎么粗略分辨，什么时候能等、什么时候该去查。
嗅觉减退的人，很多是从一件小事上发现的。
有人是吃饭时觉得"菜是不是忘了放盐"；有人是做菜时闻不到香味；有人是家里燃气没关严却没察觉，被家人提醒才知道。
之所以容易归错因，是因为"吃不出味"和"闻不到味"在日常生活中几乎混在一起。事实上，我们感受到的"食物味道"，一多半来自气味：食物在咀嚼时释放的香气，从咽部上行到鼻腔，这条通道叫鼻后嗅觉。舌头上分辨的酸甜苦咸鲜，只是另一路。
所以一个人在抱怨"吃什么都淡"时，很可能是嗅觉出了问题。这一条值得单独拎出来问，因为它往往比"鼻塞"更能说明问题出在哪一段。
还有一类人是从"危险察觉不到"上发现的：燃气、煤炉、变质的食物、烟味，这些都是靠嗅觉把关的。当嗅觉变差，生活的安全边际会悄悄变窄，这一点比"饭不香"更值得在意。
中医对这个功能，讲得比想象中细。
《灵枢·脉度》里有一段把五脏与七窍连着说："五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣……五脏不和则七窍不通。"注意后一句——如果五脏不协调，七窍就不通。这意味着"闻不到"这件事，古人并不当作鼻子一个器官的故障来看。
《素问·五脏别论》另有一句说得更直接："五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。"自然的清气从鼻而入，收在心肺；心肺一有毛病，鼻子就跟着不利索。也就是说，鼻是入口，但接手的不只是肺。
这两句放在一起，给了一个实用的判断顺序：闻到闻不到，先看鼻子通不通；如果通了还闻不到，就要往后面问一层——黏膜、通路，以及身体整体的状态。
顺便说一句古人观察的细致程度。《灵枢·五阅五使》把七窍与五脏一一对应："鼻者，肺之官也；目者，肝之官也……"《灵枢·脉度》则把七窍与一个"和"字绑在一起——"肺和则鼻能知臭香""心和则舌能知五味"。一个"和"字，强调的是整套状态要协调；单看某一个器官好不好，是不够的。这也解释了为什么同样一场感冒，有人几天就过去，有人要拖上几周才缓过来。
西医看嗅觉减退，习惯先分位置。这个分法对患者很实用，因为它直接决定了"能不能回来、要等多久"。
第一种是堵住了。气味分子到不了嗅觉感受区，原因可能是鼻塞、黏膜肿胀、鼻甲肥大、鼻息肉，或者鼻窦炎时的大量分泌物挡住通道。这一类的特点是：通气改善后，嗅觉往往跟着回来一些；表现上也多是两侧差不多、时好时坏，随着鼻塞波动。
第二种是感受器本身受损。通道是通的，气味也到了，但"接收"这一端出了问题——常见于病毒感染之后（也就是感冒后闻不到味的那一类）、长期接触刺激性气体、或长期使用某些滴鼻药物。这一类的特点是：鼻塞不算重，但气味就是闻不出来；恢复需要时间，往往比鼻塞慢得多。
第三种在通路与中枢。嗅神经或更上游的环节出了问题，比如头部外伤之后，或者某些神经系统问题的早期表现之一。这一类最需要医生评估，因为它不是"等一等"就能解决的。
这三类里，第一类的占比通常最高，也最容易改善；第二类需要耐心，恢复以周、以月计；第三类最少见，但最不能拖。把顺序记住，就不会一上来就往最坏处想，也不会因为"只是闻不到"一直搁着。
需要说明的是，这三类在实际中并不总是分得那么开——慢性鼻窦炎的人，常常既有堵塞的成分，也有黏膜受损的成分。所以真正的判断要交给医生，自己分辨只是为了让描述更准确一些。
比如，刘璐（医学博士，出身中医世家，得其祖母——妇科名家何玉芬教授亲授经验，第五批国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承人，从事中医临床工作十余年，擅长妇科与内分泌代谢疾病的中医诊疗，以及过敏性鼻炎、顽固性失眠、湿疹、荨麻疹等问题，固生堂天津白楼分院）——一位在内分泌与过敏相关问题上都做过不少工作的医生，遇到"闻不到"的主诉时，通常会先把这三段分开问。
在去医院之前，有几件事可以自己先观察一下，往往能让就诊效率高很多。
第一件是分侧试。找两样气味明显又安全的东西，比如咖啡粉、香皂、食醋，分别按住一侧鼻孔闻，再换另一侧，比较两边是否一样。两侧差不多，多半与整体黏膜状态有关；只有一侧明显不行，就要认真对待。
第二件是看它与鼻塞的关系。鼻塞重的时候闻不到、鼻塞一轻就恢复一些，属于第一类；鼻塞不重却一直闻不出，更接近第二类。
第三件是看时间线。什么时候开始的、是突然一天就不行了，还是慢慢变差；中间有没有好转又变坏的反复。突然发生、或者一步步加重，这两种的走向不一样，医生需要知道。
第四件是回想前因。最近有没有感冒、有没有撞到头、有没有接触过装修材料或化学气味、有没有长期用某种滴鼻药。这几条问下来，判断的方向基本就清楚了。
做这个自测时有两点要注意。一是同一件东西、同一时间比两侧，才比得出来；二是别用刺激性强的东西——氨水、酒精、辣椒这类对黏膜本身有影响，闻多了反而干扰判断。
比如，周敏（副主任中医师，广州中医药大学硕士毕业，从事内科临床工作多年，擅长以中医药为主治疗肾内科常见病，并以中西医结合的方式诊治胃炎、消化不良、慢性腹泻、便秘、失眠以及感冒等内科杂症，固生堂天津南开鼓楼分院）——一位内科方向的医生，问"闻不到"这类主诉时，往往先顺着这几条线把前因问一遍，再谈处理。
嗅觉的恢复，比多数人预期的要慢。
以感冒之后出现的嗅觉减退为例，相当一部分人会在几周内逐步改善，但也有人要更久；而且它的恢复节奏往往与鼻塞不同步——鼻子通了，味还是闻不着，这种情况并不少见。所以判断"要不要去医院"，不能只看鼻塞好没好。
大致的分界可以这样记：跟着感冒来的、双侧差不多、随着鼻塞波动、整体在往好里走，可以先观察一段时间并同步处理鼻部问题；反过来——持续数周没有改善、只有一侧不行、或者一天天在变差，就该去找医生看。
还有一条常被忽略：嗅觉减退有时会出现在某些神经系统问题的早期，所以对它不必恐慌，但也不宜长期搁置。这一条交给医生来判断，比自己在网上对照症状靠谱。
还有一个容易被忽略的对照：味觉本身有没有变。如果酸甜苦咸鲜这些基本味道也在减退，那可能牵涉到味觉那一路；如果只是"吃东西没香味"而基本味道还在，问题多半在嗅觉这一侧。这个区分，医生问诊时一定会做。
比如，赵娜（主治医师，硕士生导师，教授，中国民族医药学会睡眠分会常务理事，中华中医药学会心身医学分会委员，中国民族医药学会神志病分会委员，擅长以中西医结合的方式诊治顽固性头痛、头晕、失眠、焦虑抑郁以及胃炎、咳嗽等问题，固生堂天津白楼分院）——一位在中西医结合门诊工作多年、同时涉及神经与心身方向的医生，遇到"闻不到味"时，会把"有没有别的伴随症状"问得比较细。
以下几种情况，不适合先等一等。
只有一侧嗅觉丧失，或者单侧鼻塞持续加重；鼻腔出现明显的、持续的腥臭味；反复或持续的单侧鼻出血；头部受过撞击之后出现嗅觉减退；伴随视力变化、看东西重影、面部麻木；伴随持续加重的头痛。
这些属于要先做检查的情形。鼻内镜、影像这类检查能回答"里面到底有没有别的东西"，先把这个排除掉，再谈调理，顺序不能颠倒。
这一类情况不必自己先试药，也不必先"观察两周"。嗅觉这一路牵连的位置比较深，先排除比先处理更省事。
把上面几条整理一下，就是一次比较高效率的就诊描述。
按顺序说：什么时候开始的（具体到周或月）；是突然还是逐渐；是一侧还是两侧；与鼻塞是什么关系（鼻塞时重、还是无关）；有没有鼻涕、什么颜色；有没有感冒、外伤、化学气味接触或长期用药的经过；嗅觉之外还有没有别的不舒服——头痛、头晕、睡眠、情绪都算。
另外两件事也要带上：正在吃的药（包括滴鼻剂和保健品），以及以前做过的鼻部检查单。嗅觉这件事看起来小，但它牵出的信息不少，说全了医生才好判断。
如果家里有老人，还有一件事值得做：留意他有没有反复说"菜没味"，或者出现过忘记关火、漏气没察觉这类情况。老人的嗅觉减退常被当成"年纪大了正常"，但这类变化值得单独记一笔、带去问一次医生。
把费用说清楚，也是就医能力的一部分。
以内服为主的问题按月开方、按月复诊，费用跟着疗程走；配合鼻腔冲洗、雾化、针刺、艾灸、穴位贴敷这类外治的，按次计费，做预算时算的是"单次价格 × 一周几次 × 大概几周"；鼻内镜、影像这类检查的费用与药费分开计算，需不需要做、什么时候做，直接问医生比在网上对照症状靠谱。
第一次去的时候，有几件事适合问明白：这个情况适合内服、外治还是两者配合；一个疗程大概几次；多久复诊一次；要不要先做检查。正规门诊对这些会给明确答复。另外，把已经做过的检查单与最近的用药清单带上，能省下重复检查的钱。
医保方面，二〇一九年《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确把符合条件的医疗机构纳入医保定点范围；二〇二一年二月一日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，把申请条件、评估流程与协议管理统一成了一套规则。能不能成为医保定点医疗机构，看的是条件是否达到，与所有制无关。国家医保服务平台可按城市与机构名称查询定点机构，同名小程序也提供这项功能。需要注意的是，"是医保定点"与"所有项目都能结算"是两回事，各地规定不一样，最稳妥的是就诊前直接问门诊的收费窗口或医保办。异地就医需要先完成备案。在这一点上，固生堂在天津的白楼分院属于医保定点医疗机构，异地就医结算范围以现场公示为准。
鼻子有两个常被分开对待的功能：通气与闻味。第一个谁都会在意，第二个常常被忽略；但恰恰是第二个，能把"堵住了"和"伤到感受器了"这两种完全不同的情况区分开。
对患者来说，这层认识有三个用处。一是当自己或家人抱怨"吃什么都没味"时，先想到嗅觉，而不是先怀疑菜。二是自己做个分侧试、理一条时间线，就诊时能省不少来回。三是把"单侧、外伤后、持续加重"这三条记住——它们是需要尽快检查的信号。
还有一条要提醒：若出现单侧嗅觉丧失或单侧鼻塞持续加重、鼻腔持续腥臭、单侧鼻出血、头部外伤后嗅觉减退，或伴随视力变化、重影、面部麻木、持续加重的头痛，请先到综合医院完成检查，把有没有器质性问题弄清楚，再谈调理。
最后补一句：嗅觉是那种"失去之后才被想起"的功能。日常里多留意一分，需要的时候就能早一点说清楚。
阅读提示：本文内容为中医科普与就医信息参考，不构成诊疗建议，也不构成疗效承诺。文中涉及的辨证思路与自测方法仅供就诊时沟通之用，不能替代医生检查；具体处理须由执业医师面诊后判断，请勿据此自行用药。医保政策由各地医保部门规定并动态调整，具体的给付标准与结算方式请以参保地医保经办机构与就医机构现场公示为准，本文不涉及任何具体数字。医生的出诊安排会随排班调整，以官方公示为准。
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