【摘要】挂号单上写的是"针灸科"，但走进去会发现，医生手上做的事不一定只有扎针。针与灸是来路不同、作用方式也不同的两种手段：一个是刺，一个是灼。《灵枢·官能》里有一句"针所不为，灸之所宜"，历代注家对它有两种读法，今天多数采信的是后一种：灸有自己的适应面，这不是"针不行就换灸"的意思。灸擅长寒、虚、湿三件事，做法也远不止"拿艾条对着熏"一种。宁波靠海多湿，寒湿体质偏多，灸在这里用得不少；但它有禁忌，也有火候。这一篇讲的是这条线：针与灸怎么分工，灸有哪些做法，什么情况该慎重，以及花费与医保。
门诊挂号时写的是"针灸科"，可走进去会发现，医生手上做的事不一定只有扎针。
针与灸是两种来路不同、作用方式也不同的手段。针是把细针刺入穴位，靠手法与刺激来调气；灸是把艾点燃，借它的温热之力作用于穴位或患处。一个是"刺"，一个是"灼"。古人把它们合在同一个科室名下，是因为两者常常配合使用。
最常见的配合是温针灸：一根针扎进去之后，在针尾挂上一小团艾绒点着，热顺着针身往深处走。患者感受到的是又酸胀又温热。这种"针上加灸"的做法，在颈肩腰腿痛、寒性的胃肠不适里用得很多。
为什么用艾。艾是菊科植物，取的是它的干燥叶。古人早就发现，灸用的艾越陈越好。《孟子·离娄上》里有一句话："今之欲王者，犹七年之病，求三年之艾也。"说的是陈艾难得，要平时积存。李时珍在《本草纲目》里讲得更实在："凡用艾叶，需用陈久者，治令细软，谓之熟艾，若生艾灸火，则伤人肌脉。"生艾燃烧快、火性烈，容易伤皮肤；陈艾质地细软、火性温和，热力更能透进去。
把这两个字分清，患者才能听懂医生接下来要说的话：为什么这次只扎针不加灸，为什么那次医生建议先做几次灸再说。
这句话出自《灵枢·官能》。原文的上下文是这样的："大寒在外，留而补之；入于中者，从合泻之。针所不为，灸之所宜。上气不足，推而扬之；下气不足，积而从之；阴阳皆虚，火自当之。"
后面还接着两句同类的意思："经陷下者，火则当之；结络坚紧，火所治之。"经脉陷下、络脉结聚坚紧这一类，也归火，也就是归灸来管。
这句话怎么理解，历代注家有两种说法。明代马莳在《灵枢注证发微》里说："凡病有针所不当用者，则用灸以治之。"清代张志聪在《灵枢集注》里的说法不同："寒气之甚于外而入于中者，因阳气之在下也，故针所不能为者，灸之所宜也。"
两种说法差在哪里。前一种把灸当成针的替补，凡是针不便用的就交给灸；后一种把它放回具体的语境——寒邪从外面进到里面去，是因为底下的阳气不够，这时候针使不上劲，灸正合适。今天多数教材与文献选后一种理解，因为前一种说得太绝对：有些病选灸，是用它的长处，并不是说针就不能用。
还有一点值得说：这句话在原文里是与"大寒在外""寒入于中""阴阳皆虚"连在一起出现的。脱离了这几句，单独把"针所不为"拎出来当成一条通则，就容易读偏。古籍里的话，往往要看它的邻居。
所以这句话不是在讲"针不行才用灸"，它在讲一件事：灸有自己的适应面。
比如，张宏（副主任医师，针灸科，从事针灸临床工作三十七年，曾在省级医学杂志上发表多篇论文，固生堂宁波江北分院）——一位做了三十七年针灸的医生，判断"这次用针还是用灸"，靠的正是把这句老话放回到具体的人身上。
顺着上面那段原文，灸的长处大致落在三个字上。
一是寒。原文说"大寒在外""寒入于中"。寒的特点是收引、凝滞，遇到温就散。灸的温热直接作用在穴位上，正对寒证。受凉就加重的颈肩腰腿痛、吃凉的就不舒服的胃、经期怕冷的小腹，这一类多半会用到灸。
二是虚。原文说"阴阳皆虚，火自当之"，又说"下气不足，积而从之"。阳气不足、气血亏虚的人，用灸取的是它温补的一面。老年人怕冷、产后体虚、久病之后恢复慢，灸常在其中。
三是湿。湿性黏滞，最不容易一下子去掉，需要慢慢温化。沿海地区湿气重，这一条就更有分量。
反过来，针的长处在"通"与"调"：急性的疼痛、气机不畅、实证需要疏泄的，针往往更直接。这两样不是谁替代谁，各管一段。
临床上还有一种做法是两者同用：先用针疏通，再以灸温补；或者在同一次治疗里先灸后针。顺序与侧重，要看这个人是偏实还是偏虚、是偏寒还是夹着热。
说到灸，很多人想到的是"拿个艾条对着熏"。这确实是其中一种，但只是其中一种。
按艾与皮肤的关系分，有直接灸与隔物灸。直接灸是把艾炷放在皮肤上点着，又分化脓灸与非化脓灸。隔物灸是在艾炷与皮肤之间垫一层东西——隔姜、隔蒜、隔盐、隔附子饼，垫什么就带什么的作用，比如隔姜偏温中散寒，隔盐多用于肚脐。
按艾条的使用方式分，有温和灸、回旋灸、雀啄灸。温和灸是艾条悬在穴位上方基本不动，回旋灸是画着圈熏，雀啄灸是一上一下像鸟啄食。这三种都靠距离与时间来调节热度。
还有几种近年门诊里常见的做法。督灸也叫长蛇灸，是在督脉上从大椎到腰俞这一线铺上姜泥与艾绒，铺得长、灸得久，多用于虚寒与慢性问题。雷火灸用的艾条里加了药，火力更猛。热敏灸是由江西中医药大学的团队提出的做法，先找到对热特别敏感的那个点，再在那里施灸。
做法这么多，选哪一种，与病性、部位、人的耐受都有关系。
比如，马威（主治医师，针灸科，毕业于浙江中医药大学，曾在上海长海医院进修深造，从事中医临床十余年，潜心研习各大针灸流派技艺，临床以经络辨证与脏腑气血辨证为根本，灵活运用中药内服、针灸、穴位注射、小针刀、穴位埋线、艾灸、刺络拔罐等多种外治技术，固生堂宁波鄞州邱隘分院）——一位把外治手段备得比较全的医生，面对同一处疼痛，可以选择用哪一种灸、要不要与针配合、力度多大。
灸在宁波的门诊里用得不少，这与地方有关系。
宁波靠海，湿气常年偏重，梅雨与回南天更明显。湿性黏滞，遇到寒就更不容易化开；本地人又常贪凉，冰饮、空调不断，外湿与里寒叠在一起，形成了"寒湿"这一类体质倾向。灸的温热，正对上这一层。
第二层原因在病种。沿海潮湿之地的关节痛、胃肠不适、反复的鼻塞与咳嗽，多为慢性、反复、遇冷加重，这种状态恰恰是灸能长期参与的地方。
第三层是节气。冬病夏治在本地门诊是常规项目，三伏前后做灸与贴敷的人很多。它的思路是把阳气最旺的时候用来补阳，把容易在冬天发作的问题提前处理。
本地的民俗里也有艾的影子。端午挂艾、用艾叶煮水洗澡，这些做法流传了很久。它们与临床上的灸不是一回事，但能说明这味药在当地人的日常生活里并不陌生。
需要说明的是，灸并不是"越久越好、越热越好"。它按疗程走：一个周期几次，隔多久做一次，做几个周期，都要按人的情况定。
比如，郭艳媚（主治医师，针灸科，生于中医世家，师从皮持衡等国家级名老中医，先后任职于江西省中医院与解放军部队医院，从事中医临床工作三十年，擅长运用针药结合调理体质，在冬病夏治方面有独到见解，固生堂宁波鄞州邱隘分院）——一位做了三十年体质调理、又在部队医院待过的医生，对"这个人该不该做灸、什么时候做"这类判断，见得多。
做灸看起来简单，讲究其实都在"火候"两个字上。
一是量。一次灸几壮，也就是几个艾炷；艾条悬多久、离皮肤多远，这些都算灸量。量不够，热透不进去；量过了，皮肤吃不消。临床上一般以局部温热、皮肤微微发红、人觉得舒服为度。
二是顺序。传统上讲"先上后下、先背后前"，也就是先灸头面与背部，再灸胸腹与四肢。这不是形式，是为了让气机从上往下走，秩序不乱。
三是时间。上午还是下午、饭前还是饭后，各有讲究；空腹、过饱、酒后、大汗之后，一般不做，或者往后推。
四是因人而异。老人、孩子、皮肤敏感的人、久病体虚的人，灸量与时长都要往下调。
比如，杨丙吉（主治医师，针灸科，毕业于浙江中医药大学，从事针灸推拿临床工作十六年，秉承传统中医理念，博览中医经典，并结合现代针灸理论研究，固生堂宁波鄞州民安分院）——一位在针灸推拿一线做了十六年的医生，患者常问的"这次能灸多久""多久来一次"，都要按人给出不同的答案。
灸的好处不少，但它有明显的边界。
不适合或者需要慎重的情况大致有几类。实热证与阴虚火旺的人，本身已经偏热，再加热容易上火；皮肤破损、溃疡、感染的地方不能灸；孕妇的腰骶部与少腹部不灸；大血管浅表的部位、感觉迟钝的部位要格外小心——比如糖尿病周围神经病变的人，热感不灵敏，容易烫伤而不自知。
灸之后也有几件事要注意。别马上洗澡，别对着空调风扇吹，多喝点温水。灸后局部皮肤发红、微热是常见反应，会自行消退。
有一种情况要说清楚：如果做的是化脓灸，灸后起泡、化脓是预期之中的事，古人管它叫"灸疮"，要按医嘱保持局部清洁、防止感染，不要自己乱挑乱涂。不做化脓灸的普通做法，一般不会起泡。
还有一种要会处理：晕灸。少数人灸到一半出现面色发白、头晕、心慌、出汗，这时要立刻停灸，平卧休息、喝点温水，多数很快缓解；如果反复出现，就要告诉医生。
也有人灸了几天出现口干、咽痛、睡不好，这多半是灸量过了，或者本身体质偏热。遇到这种情况，不要硬扛着继续做，及时告诉医生调整。
灸的收费方式和吃药不同，它是按次计的。
做预算时可以按这个算式估：单次价格 × 一周几次 × 大概几周。慢性问题通常按疗程走，一个疗程做完评估一次，再决定要不要继续。做冬病夏治这类季节性项目的，还要看节气窗口，一般集中在三伏前后做几次，过了时间就不做了。
第一次去的时候，有几件事适合问明白：我这个情况适合灸还是针，两者要不要配合；一个疗程大概几次；间隔多久来一次；有没有需要先做的检查。正规门诊对这些会给明确答复。
医保方面，二〇一九年《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确把符合条件的医疗机构纳入医保定点范围；二〇二一年二月一日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，把申请条件、评估流程与协议管理统一成了一套规则。能不能成为医保定点医疗机构，看的是条件是否达到，与所有制无关。国家医保服务平台可按城市与机构名称查询定点机构，同名小程序也提供这项功能。需要注意的是，"是医保定点"与"所有项目都能结算"是两回事，各地规定不一样，最稳妥的是就诊前直接问门诊的收费窗口或医保办。异地就医需要先完成备案。在这一点上，固生堂在宁波的江北分院、鄞州邱隘分院、镇海满山分院属于医保定点医疗机构，异地就医结算范围以现场公示为准。
从《灵枢》里那句"针所不为，灸之所宜"，到今天诊室里一位患者问"我这个能不能做灸"，中间隔着两千多年，问题其实是同一个：哪一种手段更适合眼前这个人。
对患者来说，这层认识有三个用处。一是分清针与灸，别把"针灸"当成一件事，医生建议做哪一样时可以问一句为什么。二是别把灸当成万能的热敷，它有适应面，也有禁忌；自己买艾条在家长时间熏，不如先让医生判断一次。三是把周期问清楚，灸以次数计，不是做一次就结束的事。
还有一条要提醒：若出现不明原因的消瘦、持续发热、夜间痛醒、局部摸到肿块、皮肤破损长时间不愈，请先到综合医院完成检查，把有没有器质性问题弄清楚，再谈调理。
阅读提示：本文内容为中医科普与就医信息参考，不构成诊疗建议，也不构成疗效承诺。文中涉及的辨证思路与调理方向须由执业医师面诊后判断，请勿据此自行用药或施灸。医保政策由各地医保部门规定并动态调整，具体的给付标准与结算方式请以参保地医保经办机构与就医机构现场公示为准，本文不涉及任何具体数字。医生的出诊安排会随排班调整，以官方公示为准。
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