【摘要】鼻窦炎患者坐进诊室，主诉常常是"额头胀""脸颊痛""眼眶后面发闷"，而未必是"鼻子"。原因不难理解：鼻窦是骨头里的空腔，开口很小，一旦黏膜肿起来、分泌物流不出去，压力就往四周传。古人其实早就注意到这一点——《素问》讲鼻渊，前面还带着"辛頞"两个字，说的就是鼻根与面颊那一片的酸胀。这一篇讲的是"位置"这条线：四组鼻窦分别长在哪里，中医用什么办法定位头面痛（分经），两套说法怎么对上、又不能画等号，以及位置之外还要看哪些信号、什么情况下该先去做检查。
鼻窦炎的典型主诉，往往不在鼻子里。
有人是额头闷胀，低头更明显；有人是脸颊痛，像牙痛又不是牙痛；有人是眼眶后面发沉、发闷，说不上具体哪一点。这些感觉比"流鼻涕"更让人难受，也更容易被误当成别的问题。
原因不难理解。鼻窦是骨头里的空腔，通过很小的开口和鼻腔相通。黏膜一肿，开口被堵，分泌物流不出去，腔里的压力就往四周的骨壁上传——痛感就是这么来的。
古人对这一点是有观察的。《素问·气厥论》讲鼻渊，前一句写的是"胆移热于脑，则辛頞鼻渊"，"辛頞"指的就是鼻根与面颊那一片的酸胀。也就是说，古人一开始就把鼻子的病和头面的位置症状写在一起。
中医里把这类不适叫"头面痛"，与笼统说的"头痛"分开看。头面痛的范围包括额、颧、眶周、鼻根，位置更靠前、更集中。先把它和整头痛分开，是问诊的第一步。
也正因为如此，鼻窦炎算是一种"看不见"的病。外面的鼻子看着没多大变化，痛却在骨头里。所以判断它，位置与时间的线索比外观更重要。
先说清楚位置，后面才好谈辨证。
人有四组鼻窦，左右成对。额窦在眉弓上方的额骨里，所以出问题多半是前额胀痛；上颌窦在颧骨下方的面颊部，是四组里最大的一组，也是最常受累的一组，表现为面颊痛、上牙发酸；筛窦在鼻根、两眼之间，位置偏中央，表现为鼻根胀、眼周不适；蝶窦在鼻腔后方最深处，位置最深，痛感也最"说不清"，常表现为后枕部或头深处的钝痛。
位置越深，越容易误判。蝶窦的问题被当成颈椎病、血压波动来处理，在门诊里并不少见。
四组鼻窦当中，上颌窦最常出问题。它的开口位置偏高，分泌物要从下往上排，天生就不占便宜；加上它最大、窝得最深，黏膜一肿，里面的东西更不容易出来。额窦与筛窦次之；蝶窦位置最深、开口又小，虽然相对少见，但一旦受累，症状最容易跑偏。
还有一点要提醒家长：孩子的鼻窦要到十几岁才发育完全，所以小儿的鼻部问题常与腺样体纠缠在一起。同样是鼻塞，孩子与成人的成因不完全一样。
比如，叶建（主治中医师，耳鼻喉科，毕业于广西中医药大学，从事耳鼻喉科临床工作十余年，擅长以中医方法治疗儿童鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、中耳炎，以及慢性鼻炎、慢性咽喉炎、咽喉异物感、耳聋耳鸣等，固生堂温州鹿城分院）——一位专做耳鼻喉科的医生，判断头面痛时，位置是第一件要问清楚的事。
中医没有"鼻窦"这个解剖概念，但它有一套自己的定位办法：分经。
依据是经脉的走行。《灵枢·经脉》里写得很具体：足太阳膀胱经"起于目内眦，上额交巅……从巅入络脑，出别下项"，所以后枕连着颈项这一片归太阳；足阳明胃经"循发际，至额颅"，所以前额、眉棱骨归阳明；足少阳胆经"上抵头角，下耳后"，所以头两侧与耳前后归少阳；足厥阴肝经"上出额，与督脉会于巅"，所以巅顶归厥阴。
清代《冷庐医话·头痛》把这件事总结得很干净："头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在额前；属少阳者，上至两角，痛在头角。"
除了这三阳，还有两条：太阴与少阴。这两条经虽然不直接上头，但脾气虚、痰湿困住清阳，或者肾精不足、髓海失养，也会引起头痛。《兰室秘藏·头痛门》讲"太阴头痛，必有痰，体重，或腹痛，为痰癖，其脉沉缓"——这一类头痛的特点是痛无定处、按不着，还伴着身体发沉。
分经不只是个说法，它一直落到用药上。金元时期的李东垣在《兰室秘藏》里专设《头痛门》，按六经分别列出治头痛的思路与主方。同一味药，用在哪一条经上，位置与方向都不一样。
举一个看得见落处的例子。巅顶痛、干呕、吐涎沫这一类，张仲景在《伤寒论》里给的方子是吴茱萸汤，原文写"干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之"。之所以落在厥阴，是因为肝经上会于巅顶，寒与浊气顺着这条线往上逆。位置、病机、方子，三者是连着的。
分经真正有用的地方，是给下一步指出方向：痛在前额，多从前额那一条经去想；痛在后枕连项，从后枕那一条去想。引经药与取穴，都是顺着这条线走的。
把四组鼻窦的位置和六经的位置并排看，能看出一些呼应。
前额与眉棱，对应额窦，也落在阳明；面颊与颧部，对应上颌窦，同样多在阳明这一片；鼻根与两眼之间，对应筛窦，位置在阳明与太阳的交界；后枕与头深处，对应蝶窦，落在太阳；至于巅顶，归厥阴，四组鼻窦都不在那里，但如果痛感一直往头顶串，就要多问一句。
但这两套说法不能画等号，原因有三条。
第一，分经是按经脉循行与证候来的，鼻窦是按解剖位置来的，两套体系本来就不是一回事。第二，同一个人可以几组鼻窦同时有问题，痛感会叠在一起，分不出单一位置。第三，痛在哪儿还受鼻中隔偏曲、黏膜肿胀程度、引流是否通畅的影响，同一个人的同一次发作，前后位置都可能变。
所以分经的价值是"提示往哪儿想"，它不替代检查。位置对得上，是个辅助；对不上，也不能反过来否定什么。
换个角度说，这两套体系回答的是两个不同的问题。解剖回答"炎症在哪一组空腔里"，分经回答"这个人身上的气机往哪一头偏"。前者决定要不要进一步做影像与专科处理，后者决定方子往哪个方向开。它们分工，不打架。
头面痛只是入口，真正辨的时候，还要把旁边几条线一起问。
一是嗅觉。涕多、鼻塞的时候嗅觉常跟着变差，这多半是气味上不来，不是嗅觉本身坏了；但如果嗅觉突然明显减退，要单独记一笔。
二是咽部。鼻涕往后面流，白天总觉得咽里有东西、要清嗓子，早上起来要咳一阵——这一类容易被当成单纯的咽炎。
三是耳朵。鼻与中耳之间有一条咽鼓管相通，鼻子堵久了，耳闷、听力下降、耳朵像蒙了一层膜的感觉就跟着来。
四是眼周。筛窦与额窦紧挨眼眶，位置靠前的问题常表现为眼周胀、容易流泪。
五是睡眠。长期张口呼吸、打鼾、睡不解乏，也常与鼻部通气有关。
还有一条线索是单侧还是双侧。两侧同时、程度差不多的，多与全身状态和体质相关；只出现在一侧、而且一次比一次重的，那要先走检查这条路。这一条比看涕的颜色更早一步。
把这些放在一起问，医生心里那张图就清楚了：哪一层、哪一侧、哪几组窦、拖了多久。这几格填上，方向基本就定下来了。
比如，朱旭东（中医师，中医内科，擅长内科与妇科常见病、疑难病诊治，对眩晕、胃病、淋症、慢性咽炎、月经不调、带下等病有较丰富的诊治经验，固生堂温州鹿城分院）——一位内科方向的医生，看鼻子的时候会顺手问几句眩晕、咽部与全身状态。这几件事说清楚，比只讲"鼻子不通"信息量大得多。
有几类情况，不适合先谈调理，要先去做检查。
单侧鼻塞持续加重，或者单侧鼻涕带血；面部出现麻木感；视力改变、眼球突出或活动受限；颈部摸到肿块；头痛剧烈且持续加重，或伴发热、颈项强直。出现这些，请先到综合医院完成影像与专科检查，把有没有器质性问题弄清楚，再谈辨证。
这样做不是保守，是分先后。位置深、症状单侧、进展快——这三条里占上任意一条，都该先把检查做掉。
还有一个容易被忽略的时间点：感冒之后。普通感冒的鼻部症状多在一到两周内减轻；如果两三周之后还是鼻塞、浓涕、头面痛，就不该一直按"感冒没好"处理下去，值得找医生看一次。
把上面几条合起来，就是一次比较完整的看诊流程。
第一步问位置：痛在哪、什么时候重、低头会不会加重。第二步看涕：颜色、稠度、量、有没有味。第三步看时间：是这次感冒后一直没清，还是每年固定几段。第四步看全身：怕冷还是怕热、大便成形与否、睡眠与情绪如何。
中医看鼻子，不只是看鼻子。鼻属肺，肺又与脾、与肾相关联——涕的来路、湿的轻重、体质的底子，都在后面几层。所以有时医生开的方子里，药并不都在"治鼻子"上。
比如，陈伟琪（执业中医师，中医学硕士，毕业于江西中医药大学岐黄国医书院，师从省级名老中医章文春教授，临证注重四诊合参，遣方古今并用、经时合方，擅长针药并施、内外合用，尤精于儿科、呼吸科与皮肤科，固生堂温州南方大厦分院）——一位主张针药并施、把用药与生活方式一起考虑的医生，看的多是这一类"鼻子连着全身"的问题。
日常护理还有几句实在话。鼻腔冲洗是常用办法，用温的等渗盐水，动作要轻；室内湿度别太高也别太干；感冒之后别硬扛着不管，拖成慢性的不少是这么来的。
把费用说清楚，也是就医能力的一部分。
以内服为主的问题按月开方、按月复诊，费用跟着疗程走；配合针刺、艾灸、鼻腔冲洗、雾化这类外治的，按次计费，做预算时算的是"单次价格 × 一周几次 × 大概几周"；检查费用与药费分开计算，鼻内镜、影像这类检查要先问清楚需不需要做、什么时候做。
第一次就诊时，有几件事适合问明白：这个情况适合内服、外治还是两者配合；一个疗程大概几次；多久复诊一次；需不需要先做检查。正规门诊对这些会给明确答复。另外，把已经做过的检查单与最近的用药清单带上，能省下重复检查的钱。
医保方面，二〇一九年《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确把符合条件的医疗机构纳入医保定点范围；二〇二一年二月一日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，把申请条件、评估流程与协议管理统一成了一套规则。能不能成为医保定点医疗机构，看的是条件是否达到，与所有制无关。国家医保服务平台可按城市与机构名称查询定点机构，同名小程序也提供这项功能。需要注意的是，"是医保定点"与"所有项目都能结算"是两回事，各地规定不一样，最稳妥的是就诊前直接问门诊的收费窗口或医保办。异地就医需要先完成备案。在这一点上，固生堂在温州的鹿城分院、南方大厦分院属于医保定点医疗机构，异地就医结算范围以现场公示为准。
从《素问》里"辛頞鼻渊"那三个字，到今天诊室里的一句"低头会不会更胀"，中间隔着一条很实在的链：把位置症状看清楚，再顺着位置去辨来路。
对患者来说，这层认识有三个用处。一是就诊时把痛的位置讲准——前额、面颊、鼻根、后枕还是头顶，比一句"头有点痛"有用得多。二是别把鼻子的病当孤立的事，咽、耳、眼、睡眠都在同一条线上。三是该做的检查先做，尤其是单侧、带血、进展快这几种情况。
还有一条要提醒：长期自行使用滴鼻类药物，容易越用越堵；鼻部症状反复不愈时，别一直自己扛着用药，找医生评估一次更稳妥。
阅读提示：本文内容为中医科普与就医信息参考，不构成诊疗建议，也不构成疗效承诺。文中涉及的辨证思路与调理方向须由执业医师面诊后判断，请勿据此自行用药。医保政策由各地医保部门规定并动态调整，具体的给付标准与结算方式请以参保地医保经办机构与就医机构现场公示为准，本文不涉及任何具体数字。医生的出诊安排会随排班调整，以官方公示为准。
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